Iedere keer als ik bij de apotheek kom voel ik me genaaid. Ik kan me voorstellen dat meer mensen dat hebben: 32 euro betalen voor 6 pilletjes doet dat met je. Gelukkig heb ik de apotheek niet zo vaak nodig en kan ik die 32 euro best betalen, maar het zette me wel aan het denken…

Pavlov

We weten het allemaal: zorgkosten rijzen de pan uit en dat moeten we niet willen.

Over hoe dat komt en wat we eraan moeten doen is al veel gezegd en geschreven, maar één aspect blijft daarbij onderbelicht: de prijsstelling van onze zorg in het algemeen en van medicijnen in het bijzonder. Het lijkt erop dat de baten van medicijnproductie en -verkoop zijn geprivatiseerd en de lasten gesocialiseerd.

Als je hierover begint hoor je vaak een aantal argumenten, bijna als een Pavlovreactie. Veelal zijn deze door rechtse partijen en bedrijven geïntroduceerd en inmiddels politiek breed gedragen. Daardoor klinken ze inmiddels bijna als verstandig. Het gaat om:

  • Farmaceutische bedrijven moeten winst maken om nieuwe medicijnen te kunnen ontwikkelen. Een interessante discussie over ontwikkelingskosten staat op de Correspondent
  • Wij betalen in ontwikkelde landen meer om medicijnen beschikbaar te maken voor ontwikkelingslanden.
  • Werk in de farmaceutische sector is zeer verantwoordelijk, complex, hoogtechnologisch, meestal een combinatie van deze, en goed personeel is duur.
  • Medicijnen moeten veilig zijn: er zijn veel regels en is een lange time-to-market. Dit leidt tot hoge kosten.

Daarmee is in de politieke discussie de kous af. Ten onrechte, want gelukkig is er een alternatief.

Prioriteren

We durven de vraag of we zorg moeten verlenen aan mensen die dat nodig hebben wel ter discussie te stellen. De vaak schrijnende verhalen over zorgvuldig geklokte thuiszorg (4 minuten voor wassen, 15 minuten voor steunkousen) of pyjamadagen zijn illustratief. We bezuinigen ons suf op dit soort, ik noem het maar even, ‘sociale zorg’. Die kip is inmiddels zo kaal geplukt dat er geen huid meer op zit. Het goudhaantje van de medicijnen dat ernaast paradeert laten we met rust.

Hoe komt dat? Ik heb wel een vermoeden, namelijk dat belanghebbenden het beleid beïnvloeden. Het ministerie van Volksgezondheid en zorgverleners spreken regelmatig met verzekeraars, afvaardigingen vanuit de industrie en met belangenbehartigers van patiënten.

Zie je het voor je? de Nederlandse patiëntenfederatie (totale begroting: zeven miljoen) ingeklemd tussen de verzamelde krachten van Bayer, Johnson&Johnson, Novartis, GlaxoSmithKline, Roche, … (grof geschat lobbybudget voor Nederland van voorgaande vijf bedrijven op grond van hun jaarverslagen, schaalvoordelen niet meegerekend:  500 miljoen) en zorgverzekeraars (grof geschat onderhandelingsbudget eveneens 500 miljoen, op grond van hun jaarverslagen). Op zo’n tangbeweging zou menig militair strateeg jaloers zijn.

De enige die duidelijk geen baat heeft bij dit strategische spel is degene die centraal zou moeten staan: de patiënt. Die zit als een toeschouwer te kijken hoe de reuzen met elkaar aan het stoeien zijn en moet oppassen niet verpletterd te worden als hij per ongeluk de aandacht op zich vestigt.

Hoe moet het dan wel?

Dat is de moeilijkste vraag om te beantwoorden. Tegenstanders van verandering aarzelen niet om hem te stellen en zodra je hem niet meteen kunt beantwoorden dat als argument te gebruiken om de discussie dood te slaan. Dat we het antwoord nog niet weten is geen reden om er niet naar te zoeken, of om de huidige situatie kritiekloos te moeten accepteren.

Tijd voor een turn-around!

Als eerste gaan we zorgen voor oneigenlijke concurrentie. De Nederlandse overheid zou het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) opdracht kunnen geven om medicijnen na te maken. Op die manier zijn medicijnen tegen kostprijs beschikbaar. Canada heeft dit onlangs voor ebola gedaan, en de Bill & Melinda Gates Foundation begon ermee als stichting tegen malaria en doet nu veel meer. Overigens, van het verschil in salaris tussen de CEO’s van voornoemde farmaceutische bedrijven en dat van de ministers van Volksgezondheid in de EU kun je best wat medicijnenonderzoek doen.

Ook moeten we laten zien dat het anders kan. We zagen eerder het broodfonds als alternatief voor arbeidsongeschiktheidsverzekeraars. We lezen over lokale initiatieven als het gaat om energie en voedsel. Dat kan voor zorg ook, zoals in de sociale zorg. We kunnen er in farmaceutische industrie best voor kiezen octrooien te negeren: ik kan me voorstellen dat er landen zijn waar je veilig medicijnen kunt produceren die niet bij de Wereldhandelsorganisatie (WTO) zijn aangesloten (dat maakt het omzeilen van octrooien makkelijker). Dit is tevens goed voor de welvaartspositie van die landen.

En we gaan lobbyclubs verbieden, of ze tenminste dwingen om bedragen die in lobby omgaan te maximeren, bijvoorbeeld op de Balkenendenorm. Alleen door radicale veranderingen verbeteren we de zorg!

 

Jonas Sweep ziet ook wel dat zijn laatste verbetering misschien wat rigoureus is en is benieuwd naar betere ideeën in de comments.

 

Afbeelding van Wikimedia Commons: “VariousPills” by MorgueFile, licensed under CC BY-SA 3.0 via Wikimedia Commons

17 Responses to De grenzen van de markt: kind van de rekening

  1. Willem de Kleijne says:

    Pavlov explained: Er zijn twee redenen dat prijzen van goedlopende medicijnen zo hoog zijn.

    Ten eerste moeten populaire medicijnen de R&D-kosten van obscure medicatie ‘terugverdienen’. Het ontwikkelen van pillen kost veel tijd en vaak blijkt pas na tientallen miljoenen uitgegeven te hebben dat een middel niet effectief is, teveel bijwerkingen heeft of geeft de toezichthouder geen toestemming voor het testen ervan. Deze uitgaven (van honderden ontwikkeltrajecten) worden uitgesmeerd over de handvol middelen die wèl voorzien in een behoefte.

    De tweede reden voor de soms bizar hoge kosten (zie middelen tegen de ziekte van Pompe) van geneesmiddelen is het patentrecht. Omdat een een ontwikkeltraject zo lang (lees: duur) is, moeten fabrikanten de hierboven beschreven gestapelde kosten terug zien te verdienen in de beperkte tijd dat zij het patent erop hebben. De daadwerkelijke kosten van het produceren van 99% van het apothekers-arrangement kost minder dan €0.10 per pil. De rest bestaat uit stapelkosten van R&D. Zie bijvoorbeeld de prijs van paracetamol in de supermarkt (nu €0.03 p.s.), dat toen het een generiek geneesmiddel werd een factor twintig in prijs daalde.

  2. Arno says:

    Ga je nu echt pleiten voor het negeren van octrooien?? Dat is pure diefstal en de nagel aan de doodskist van elke kennisintensieve bedrijvigheid, iets waar NL het juist van zou moeten hebben. En namaken van medicijnen die van octrooi af zijn wordt al supergoedkoop gedaan, meestal in India e.d. voor absolute bodemprijzen, daar valt geen droog brood aan te verdienen.

    Willem zit een stuk dichter in de buurt van de waarheid. Helaas gaat het niet om tientallen miljoenen euro’s maar vaak om veer meer geld, zeker wanneer een medicijn laat in de ontwikkelingsfase ‘afvalt’, tijdens de laatste fase klinische studies zijn meestal al meerdere miljarden euro’s geinvesteerd.

    Dan kan je als overheid natuurlijk zelf dat risico gaan nemen, maar wil je dat echt? Dat letterlijk miljarden ingezet worden door overheden met de kans dat het niet werkt? Dan heb ik liever dat een bedrijf miljarden euro’s vergokt. En dan nog het probleem dat de overheid op z’n zachtst gezegd nog geen enkele ervaring heeft met medicijnontwikkeling.

    Willem’s voorbeeld van paracetamol is wel een heel goedkoop geval. Paracetamol is een relatief eenvoudig molecuul en daarom zeer goedkoop te maken. De medicijnen die nu ontwikkeld worden zijn veel complexer, het gaat om gemodificeerde enzymen, antilichamen of op z’n minst veel complexere organische moleculen die veel duurder zijn om te maken (en om te ontwikkelen, testen, opslaan e.d.) dan paracetamol. Dan praat je dus niet meer over 3 ct per pil maar vele malen duurder.

    • Thijs den Otter says:

      Je zou op zich best kunnen overwegen om van medicijnontwikkeling een overheidstaak te maken. Al heb je gelijk dat je het risico loopt dat er miljarden euro’s worden stukgeslagen op medicijnen die niet werken (ook een belangrijke conclusie, trouwens. Maar niet echt een lekker verhaal in een electoraal landschap waarin de redelijkheid vaak ver te zoeken is).

      Je kunt tegen de hoge kostprijs voor zo’n besluit inbrengen dat we als maatschappij indirect toch wel betalen. Door het bedrijfsleven dat dit soort onderzoek sponsort fiscaal te matesen, doordat we via verplichte zorgverzekeringen toch vaak collectief meebetalen, door mensen die vanwege de hoge eigen bijdrage in de problemen komen met hun huishoudboekje en daardoor niet volwaardig kunnen deelnemen aan de maatschappij.

      Maar goed: je zit met een internationaal speelveld en dat is lastig. We kunnen denk beter voor pragmatisme kiezen en de mensen die dure medicatie nodig hebben wat beter sponsoren. Dat gaat m. i. beter als we de zorgverzekeraars buitenspel zetten en hun diensten nationaliseren.

      Een kritische blik blijft noodzaak. En je zult altijd een keuze moeten maken als het gaat om de vraag of je tegen elke prijs alles moet vergoeden. En ja: dat blijft altijd pijnlijk voor sommigen.

      Overigens bestrijd ik je stelling dat de overheid geen ervaring heeft met medicijnontwikkeling. Ik zie net als jij liever niet hoe Fred Teeven een witte jas aantrekt in en staren door een microscoop ‘vol is vol’ roept naar een paar microben. Maar via de universiteiten en UMC’s gebeurt van alles van onze belastingcentjes. Goed besteed geld als je het mij vraagt.

  3. Bramdehaas says:

    Je kan een enkele keer geluk hebben en een drug to market krijgen voor honderden miljoenen. Er zit al snel een ondergrens aan want zelfs al zijn je researchers nog zo efficiënt je moet toch FDA approval en EMA approval hebben.

    Dat proces kan dik in de honderden miljoenen lopen en succes is niet gegarandeerd (de trials zelf zijn duur maar je moet ook nog je bedrijf draaiende houden gedurende een lange, lange periode). De standaarden zijn ook verschillend dus dat je er bij een door komt garandeert niet dat je de ander ook doorkomt.

    Uiteindelijke returns on investment zijn volgens mij historisch erg goed geweest voor de genoemde bedrijven Bayer, Johnson&Johnson, Novartis, GlaxoSmithKline, Roche maar dat was zeker geen vooropgesteld gegeven.

    Door alleen te kijken naar deze grote bekende pharma bedrijven wordt je beeld ook ontzettend vertekend door survivorship bias. Al het geïnvesteerde geld in pogingen om drugs te ontwikkelen is een veelvoud van het R&D budget van deze vier “winners”.

    Dan heb je ook nog zoiets als Erooms-law bij medicijnontwikkeling. Er is natuurljk eerst ingezet op de grote ziektes (jaarlijks veel patiënten) waar veel kans op succes was. Nu lopen die medicijnen van hun patenten af (en dus de inkomsten terug) terwijl de ontwikkelkosten stijgen en de ziektes waar nog geen medicijnen voor zijn minder patiënten hebben.

    Het maakt niet zoveel uit of 6 mensen per jaar of 100.000 mensen per jaar een ziekte krijgen voor de ontwikkelkosten van een medicijn. Dat is een van de redenen dat sommige medicijnen sick duur zijn.

  4. Jonas says:

    Jullie reacties klinken mij nog heel erg als TINA (there-is-no-alternative) in de oren. Zou je bijvoorbeeld price-based-costing moeten toestaan als het om mensenlevens gaat?

    Jullie kunnen vast wat beters bedenken. Tenzij we concluderen dat het allemaal prima gaat met de zorg natuurlijk.

  5. Arno says:

    Het gaat zeker niet prima in de zorg en natuurlijk zijn de hoge prijzen een groot probleem. Alleen wil ik tegenspreken dat er zoveel geld wordt verdiend in Big-Pharmaland. Die tijden zijn voorgoed voorbij, geloof me, ik werk er zelf en binnen MSD moeten om de haveklap duizenden mensen eruit, waarvan ook duizenden in Oss. De hoogtijdagen zijn echt voorbij en de grote vissen zijn allang gevangen.

    Natuurlijk wordt er aan universiteiten zinnig onderzoek gedaan, maar dan met name in drug discovery. Dat is lastig werk maar niet zo risicovol. De grote risico’s ontstaan wanneer gekozen wordt een medicijn door te ontwikkelen. Dan gaan de investieringen lopen, niet alleen in klinische studies en registratie maar ook in procesontwikkeling. Allemaal zaken waarin de overheid geen ervaring heeft. Ik zou het persoonlijk prachtig vinden als de overheid dit wil gaan doen, want op dit moment bestaat er geen medicijnontwikkeling meer in NL (volledig opgedoekt in Oss en Weesp). Maar ik ben bang dat daarbij enorm veel belastinggeld verbrand gaat worden.

    Dus ja, er is geen echt alternatief, hoe graag ik dat wel zou willen. Maar wel kunnen overheden helpen de kosten een beetje te beperken. Wellicht kunnen beginnen met het (wereldwijd) harmoniseren van eisen aan (nieuwe) medicijnen. En schrappen van onnodig strenge (GMP-)eisen. Natuurlijk moeten eisen voor medicijnen streng zijn maar op dit moment is het volledig doorgeslagen.

    Op dit moment verzint elk land z’n eigen eisen en waar dingen geharmoniseerd zijn is de interpretatie van die geharmoniseerde regel anders zodat je nog niks opschiet met harmonisatie. En medicijnen moeten voldoen aan alle eisen van alle belangrijke zones, anders mis je nog een groot deel van de markt.

  6. Jonas says:

    Vette jaren voorbij? Dat Aspen z’n verse aankopen uitknijpt is bekend. Qua business model lijken ze mss meer op een hedge fund. Merk je dat het sectorbreed is versoberd? En waar is het dan mee vergelijkbaar?

  7. Arno says:

    Ja dat Aspen dat doet is bekend maar Aspen is klein bier in farmaland… Het gaat me vooral om MSD waarbij ontslagronde na onstlagronde elkaar opvolgt. Sinds 2008 is het aantal medewerkers wereldwijd gedaald van 106.000 naar zo’n 75.000 nu en nog 8.500 ontslagen aangekondigd. En nee, MSD is niet de enige, deze trend is wereldwijd.

    De crux is (cru genoeg) dat patenten verlopen en er te weinig nieuwe medicijnen zijn ontwikkeld de laatste jaren en er dus te weinig dure medicijnen zijn om onderzoek te blijven financieren. Daarnaast neemt regelgeving rond ontwikkeling alleen maar toe en zijn doelwitten steeds complexer waardoor ook nog eens de kosten stijgen.

  8. Jasper says:

    Als je medicijn op recept is kun je kijken of hij vergoed wordt door de basis. Zit je alleen nog met het eigen risico.

  9. Ilse says:

    Een vrije markt zonder transparantie richting de gebruiker is als supermarkten die alleen producten verkopen van een bepaald merk en daar het etiket van af halen of de prijs pas aan de kassa laten zien.

    Onlangs heb ik dit zelf ervaren. Ik kreeg een recept voor een huidproduct van een arts (op stofnaam, niet op merknaam) en ben daarmee naar mijn aloude vertrouwde apotheek gegaan. Zij gaven mij een kleine portie van dit product van merk A omdat de voorgeschreven grotere verpakking niet in voorraad was.

    Intussen ga ik druk bezig met een verhuizing terwijl ik zeer tevreden ben over wat me is voorgeschreven. Ik wijzig mijn gegevens naar een andere apotheek meer in de buurt en kom voor een herhaling van het betreffende middel naar deze apotheek. Zij hebben voor mij alleen een xxl verpakking van een ander merk (merk B), à 40 euro. Vooruit, ik had goede ervaringen met het spul, dus ik schaf het aan. Valt binnen mijn eigen risico maar de kosten wegen voor mij op tegen de baten.

    Tot ik het spul in gebruik neem. Het doet niet wat het zou moeten doen, heeft een vreemde substantie en blokkeert hierdoor onbedoeld en passant ook nog even mijn gootsteen omdat het van de huid afglijdt. Tijdens het volgende consult neem ik de xxl verpakking mee naar de arts en deze concludeert met grote verbazing dat dit product inderdaad een vreemde substantie heeft, en schrijft me daarom nogmaals een xxl verpakking voor, maar dit maal nadrukkelijk van merk A.

    Als ik hierover bel naar mijn nieuwe apotheek blijkt dit erg moeilijk te zijn. Zij hebben een contract met merk B en om dit te omzeilen zijn ze veel tijd kwijt. Enkele uren later wordt ik gebeld: ze hebben merk A toch voor me kunnen bestellen en ik kan het de volgende dag ophalen. Zo gezegd zo gedaan.

    Bij het ophalen bij de apotheek vraag ik of ik een monster van dit product mag zien om te kijken of het dit maal wel het bedoelde spul is. Ik wil namelijk niet nog een keer 40 euro aftikken voor een xxl verpakking die ik in de kast stof kan laten vangen (geld terug kan logischerwijs niet, want het product is nu onbruikbaar voor anderen omdat de verpakking geopend is geweest!). Helaas voor mij was dit echt niet mogelijk, want dan zou het seal van de verpakking verbroken zijn vóór verkoop. Oh, en 40 euro kost het dit keer niet, deze xxl kost maar 16 euro. “Hier zakte mij de broek van af.”

    Gelukkig was dit wel weer het goede spul van Merkje A. Die 40 euro voor een keer kost mij de kop niet. Maar ik vind het wel tekenend hoe, inderdaad, de baten zijn geprivatiseerd en de lasten gesocialiseerd. Als je werkelijk een vrije markt nastreeft, wees dan als de supermarkt: bied de consument/patiënt de keuze uit verschillende varianten van verschillende merken en verschillende prijzen. Omdat medicijnen geen broodbeleg zijn (alhoewel, voor sommige mensen zowat wel helaas: zij kunnen hun portie pillen als hagelslag nuttigen.) zal hier een gedegen artsenadvies naast moeten staan. Als je deze vrije keuze niet wil bieden, zorg dan ook dat de patiënt niet zelf moet opdraaien voor grote prijsverschillen. Stel je eens voor wat voor effect dit heeft op dure medicatie voor chronische of terminale ziekten, of hulpmiddelen voor mensen met een beperking.

  10. Arno says:

    Ilse, dit verhaal is bijzonder herkenbaar! Ik zie het vanuit de andere kant (farmaceutisch bedrijf) ook vaak gebeuren. In principe mag zolang een patent loopt alleen de patenthouder (of iemand met licentie van die patenthouder) het maken (fabrikant A). Zodra het patent verloopt (en er geen truukje meer gevonden kan worden om het te verlengen) mogen derden hetzelfde product ook gaan maken, zogenaamde generieken, fabrikant B.

    Dit mag officieel ALLEEN als merk B identiek is aan merk A op alle aspecten, want anders moet merk B ook aantonen dat hun product ook veilig is. Als het generieke product identiek is aan de versie van de patenthouder A, dan kan de generieke fabrikant B gratis meeliften op de klinische testen die fabrikant A al heeft uitgevoerd (en betaald). Daarom is fabrikant B dus ook meestal veel goedkoper. Dat zou prima zijn, maar helaas is fabrikant B vaak nog veel goedkoper dan dat, want vaak wordt alleen op papier dezelfde kwaliteit geleverd. Er wordt gebruik gemaakt van een andere productiemethode waardoor andere bijproducten kunnen voorkomen, zelfs andere oplosmiddelen en andere hulpstoffen kunnen voorkomen.

    Dit is niet toegestaan (tenzij uitgebreid getest, maar dat gebeurd nooit) maar wordt massaal gedoogd omdat die medicijnen zo lekker goedkoop zijn. Ze worden vaak ook in erbarmelijke omstandigheden geproduceerd in India, zonder fatsoenlijke hygiene of veiligheid voor personeel en omgeving.

    Het gebruik van een andere hulpstof verklaart grotendeels jouw probleem: de consistentie van een cremé (?) kan heel anders zijn en daardoor niet goed opgenomen worden door jouw huid. Dit is waarschijnlijk niet getest tijdens ontwikkeling, lekker goedkoop, maar nu zit jij met de gebakken peren.

    Helaas weten artsen hier vaak onvoldoende vanaf om advies te geven. Het is al heel wat als een arts alle actieve stoffen en doseringen moet kennen. Ook nog de ins en outs van alle fabrikanten kennen en hoe die vergelijken is bijna ondoenlijk. Ik zou eerder pleiten voor betere controle op generieken (ook al werk ik zelf bij een generieke fabrikant). Ze moeten gewoon hetzelfde product leveren en niet iets wat er een beetje op lijkt. Dezelfde actieve stof is leuk, maar langena niet alles. Als daar fatsoenlijke controle op komt hoeft een arts ook niet al die informatie te hebben en kan hij gewoon zijn vak doen: de juiste actieve stof voorschrijven in de juiste dosering.

  11. Ilse says:

    Arno, ik werk in de zorg, dus vertel mij wat over de verschillende soorten medicatie die onder dezelfde stofnaam worden verkocht, ha. Het probleem is dat de mensen waar ik mee werk al moeite genoeg hebben hun dagelijks leven te leven. Zij kunnen zelden energie vrij maken om zich in zulke zaken te verdiepen. Als ze de materie al kunnen begrijpen. Waar ik vanuit het ‘consumentenperspectief’ niet zo goed over uit kan is dat ik bij puur toeval tussen neus en lippen door te horen krijg dat de door mij opgevraagde merk A meer dan de helft goedkoper blijkt te zijn. Had dit toeval niet voorgedaan, was ik dus altijd 40 euro blijven betalen voor dit middel. Vanwege eigen risico bepalingen zal ik dit wel zelf mogen betalen, maar geen zeggenschap hebben in welk middel ik aanschaf onder het mom ‘wat niet weet wat niet deert’. Als kosten gewoon gedekt worden zal je minder patiënten horen klagen over wat hen voorgeschreven is. Zonder met een vingertje te wijzen wil ik alleen maar duiden dat dit systeem niet goed werkt. Waar de oplossing ligt, daar moet ik over nadenken.

    Wat ik zo opmerkelijk vond aan mijn eigen verhaal was dat de goedkope versie een stuk beter werkt dan de dure variant. Maar dat zal per casus verschillen. Ik ben nog te lui geweest om te onderzoeken welke fabrikant dit middel heeft uitgevonden.

  12. Arno says:

    Klopt, dan zal je het zelf ook vaak genoeg tegenkomen. Natuurlijk kan je niet van patienten verwachten dat ze dit onderscheid kunnen maken, ik verwacht dat al niet eens van artsen. Vandaar mijn pleidooi voor gelijke kwaliteit van generieke medicatie.

    Ik ben het met je eens dat het vreemd is dat je de keuze niet krijgt; als je het zelf moet betalen zou je ook zelf moeten kunnen kiezen. Of standaard het goedkoopste, maar alleen als dat dus even goed is! En natuurlijk is het vreemd dat de goedkopere versie nu beter was. Dat kán ook een eenmalige mislukte batch zijn (al is dat vreemd onder GMP) of een persoonlijk verschil zijn (ander soort huid?). Maar het is zeker tegen de verwachting in.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

*